건강보험 본인부담상한제 환급 2026
90만~843만원·조회·신청방법
병원비를 많이 냈다면 건강보험 본인부담상한제 환급 대상인지 확인해볼 필요가 있습니다.
2026년 8월 말부터는 2025년 진료분 초과금 지급 절차가 시작됐고,
2026년 진료분에는 새 상한액이 적용됩니다.
✔ 2026년 8월 지급 시작분 → 2025년 진료비 사후환급
✔ 2025년 진료분 환급 대상 → 약 226만명
✔ 총 지급액 → 약 3조760억원
✔ 1인당 평균 → 약 136만원
✔ 2026년 진료분 상한액 → 90만~843만원
✔ 조회 → 국민건강보험공단 홈페이지·The건강보험 앱
✔ 지급동의계좌 등록자는 별도 신청 없이 지급 가능
1. 건강보험 본인부담상한제 환급이란?
2. 2026년 현재 환급되는 돈은 어느 해 병원비인가?
3. 2026년 본인부담상한액 90만~843만원
4. 환급 대상 조회방법
5. 환급금 신청방법
6. 어떤 병원비가 제외되나?
7. 자주 묻는 질문
건강보험 본인부담상한제 환급이란?
건강보험 본인부담상한제 환급은 1년 동안 환자가 부담한
건강보험 적용 의료비가 개인별 본인부담상한액을 넘었을 때
초과한 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
수술이나 장기입원, 암·만성질환 치료처럼 병원 이용이 많았던 사람에게
의료비 부담을 줄여주는 역할을 합니다.
병원에서 낸 돈 전체가 계산되는 것은 아닙니다.
건강보험이 적용된 본인일부부담금을 중심으로 계산하며
비급여·선별급여 등 일부 항목은 제외됩니다.
본인부담상한제는 크게 사전급여와
사후환급으로 나뉩니다.
같은 의료기관에서 연간 본인부담금이 최고상한액을 넘으면
일정 금액까지만 환자가 내고 초과금은 의료기관이 공단에 청구하는 방식이 사전급여입니다.
연말 이후 개인별 소득분위가 확정된 뒤 실제 상한액을 다시 계산해 초과분을 돌려주는 것이 사후환급입니다.
2026년 환급은 2025년 진료비를 돌려주는 것
여기서 연도를 구분해야 합니다.
2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작된 본인부담상한제 환급금은
2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 진료비를 정산한 금액입니다.
보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면
2025년 진료분을 정산한 결과 약 226만2,605명에게
총 3조760억원이 지급되며,
1인당 평균 환급액은 약 136만원입니다.
새로운 2026년 병원비가 아니라
지난해인 2025년 진료비에 대한 사후정산인지 먼저 확인하세요.
2025년 진료분 상한액은 일반 기준으로
소득분위에 따라 89만원에서 826만원이었고,
요양병원 120일 초과 입원자는 최대 1,074만원까지 적용됐습니다.
2026 건강보험 본인부담상한제 환급 상한액
2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 진료비에는
2026년도 본인부담상한액이 적용됩니다.
| 소득분위 | 2026 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |
요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반 상한액보다 높은 별도 기준이 적용됩니다.
또 요양병원은 본인부담상한제 사전급여 대상에서 제외됩니다.
2026년 일반 진료의 사전급여 최고상한액은
843만원입니다.
2026년 진료비 환급액 계산 예시
예시 1｜4~5분위, 급여 본인부담금 250만원
2026년 4~5분위 상한액은 173만원입니다.
제외항목이 없다고 단순 가정하면
250만원 – 173만원 = 77만원의 초과액이 발생합니다.
예시 2｜1분위, 급여 본인부담금 150만원
1분위 상한액은 90만원이므로
단순 계산상 60만원의 초과액이 생깁니다.
예시 3｜8분위, 급여 본인부담금 1,200만원
8분위 상한액은 446만원이므로
단순 계산상 754만원의 초과액이 발생합니다.
실제 지급액은 제외항목, 요양병원 입원 여부,
보험료 분위 확정 및 이미 지급된 사전급여 등에 따라 달라질 수 있습니다.
건강보험 본인부담상한제 환급 조회방법
가장 먼저 국민건강보험공단의
환급금 조회·신청 메뉴를 확인하면 됩니다.
| 방법 | 확인 경로 |
|---|---|
| 공단 홈페이지 | 국민건강보험공단 → 환급금 조회/신청 |
| The건강보험 앱 | 로그인 → 환급금 조회·신청 |
| 전화 | 1577-1000 |
| 공단 지사 | 신분증 지참 후 방문 |
건강보험 본인부담상한제 환급 신청방법
2026년 8월 31일부터 공단은
2025년 진료분 사후환급 대상자에게 안내문을 발송하고 있습니다.
지급동의계좌가 등록된 경우
공단에 지급동의계좌가 등록돼 있다면
별도 신청 없이 해당 계좌로 지급될 수 있습니다.
계좌가 등록되지 않은 경우
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱에 로그인합니다.
- 환급금 조회·신청 메뉴를 선택합니다.
- 본인부담상한액 초과금이 있는지 확인합니다.
- 지급받을 계좌를 입력합니다.
- 신청 완료 후 처리 결과를 확인합니다.
병원비를 많이 사용했다면 안내문 여부와 관계없이
공단 홈페이지나 앱에서 직접 조회해보는 것이 좋습니다.
본인부담상한제에서 제외되는 병원비
병원에서 직접 낸 금액이라고 해서 전부 상한제 대상은 아닙니다.
- 비급여 진료비
- 선별급여
- 전액본인부담 항목
- 상급병실 2·3인실 입원료 일부
- 임플란트 본인부담금
- 추나요법 본인부담금
- 일부 기타 제외 항목
실제 본인부담상한액 산정 대상 금액은 국민건강보험공단에서 확인하는 것이 가장 정확합니다.
건강보험 본인부담상한제 환급 FAQ
아닙니다. 2026년 8월 말부터 진행되는 정기 사후환급은
2025년 진료분을 기준으로 개인별 상한액을 확정해 지급하는 것입니다.
일반 기준으로 소득 1분위 90만원부터
10분위 843만원까지입니다.
요양병원 120일 초과 입원 시에는 143만원부터 1,096만원까지 별도 기준이 적용됩니다.
지급동의계좌를 미리 등록한 경우에는 별도 신청 없이 지급될 수 있습니다.
등록되지 않았다면 안내에 따라 계좌를 등록하고 신청해야 할 수 있습니다.
아닙니다. 비급여와 선별급여 등 본인부담상한제 산정에서 제외되는 항목이 있습니다.
상한제 대상이 되는 연간 건강보험 본인부담금은
여러 요양기관 이용분을 합산해 사후 정산합니다.
국민건강보험공단 고객센터
1577-1000 또는 가까운 공단 지사를 이용할 수 있습니다.
· 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내
· 보건복지부 2026년 8월 30일 본인부담상한액 초과금 지급 안내
· 2026년도 본인부담상한액 안내
건강보험 본인부담상한제 환급 대상 여부를 한 번 확인해보세요.
2026년 현재 지급되는 정기 사후환급은 2025년 진료비에 대한 정산이며,
2026년 진료분에는 90만~843만원의 새 상한액이 적용됩니다.